Osoba wskazana w części identyfikacyjnej niniejszego dokumentu, działając świadomie, dobrowolnie oraz z rozeznaniem znaczenia składanego oświadczenia, określa swoją wolę w przedmiocie pobrania po śmierci komórek, tkanek albo narządów.
Oświadczenie odnosi się do pobrania komórek, tkanek albo narządów ze zwłok ludzkich w celu ich przeszczepienia albo zastosowania u ludzi, zgodnie z właściwymi przepisami prawa polskiego.
Wskazana decyzja stanowi aktualne, samodzielne i swobodnie wyrażone stanowisko osoby składającej niniejsze oświadczenie.
Osoba składająca oświadczenie potwierdza, że poinformowała rodzinę albo osoby najbliższe o treści swojej woli oraz zwraca się o jej poszanowanie.