Ja, niżej podpisany/a , urodzony/a , zamieszkały/a , oświadczam, że sporządzam niniejszy Testament Życia, który stanowi moją wyraźną wolę dotyczącą opieki medycznej i decyzji terapeutycznych w przypadku, gdybym nie był(a) w stanie świadomie i samodzielnie podejmować decyzji w tej materii.
W przypadku, gdybym cierpiał(a) na chorobę terminalną, nieuleczalną lub znajdował(a) się w stanie trwałej nieświadomości, niniejszym oświadczam, że nie życzę sobie podejmowania, kontynuowania ani wdrażania terapii podtrzymującej życie, o ile jej zastosowanie miałoby na celu jedynie przedłużenie procesu umierania. Do procedur tych zaliczam w szczególności:
Zgadzam się na stosowanie wszelkich zabiegów mających na celu łagodzenie bólu i cierpienia, nawet jeśli ich skutkiem ubocznym może być skrócenie mojego życia. Do tych zabiegów zaliczam podawanie leków przeciwbólowych, sedację oraz inne formy terapii paliatywnej, zgodne z aktualnie obowiązującymi standardami medycyny.
Zgadzam się, aby lekarze, po konsultacji z moją rodziną i/lub wyznaczonym pełnomocnikiem medycznym, mogli odstąpić od terapii, która według obecnego stanu wiedzy medycznej nie przyniesie mi korzyści zdrowotnych i będzie jedynie przedłużać moje życie w stanie braku świadomości lub nieuleczalnej choroby terminalnej.
Zdaję sobie sprawę, że narządy mogą być pobrane dopiero po stwierdzeniu nieodwracalnej utraty wszystkich funkcji mózgu (śmierć mózgu) przy zachowanym układzie krążenia i sztucznej wentylacji. W związku z tym, jeżeli dawstwo narządów będzie medycznie możliwe, wyrażam zgodę na przeprowadzenie intensywnych działań medycznych w celu stwierdzenia śmierci mózgu oraz późniejszego pobrania narządów, zgodnie z wytycznymi Komisji Lekarskiej.
Równocześnie zgadzam się na wdrożenie wszelkich niezbędnych środków medycznych w celu zabezpieczenia narządów do momentu ich pobrania.
Proszę zaznaczyć właściwą opcję:
Decyzję w sprawie pobrania narządów i tkanek przekazuję następującej osobie (wypełnić w przypadku wyboru tej opcji):
Upoważniam , zamieszkałego/ą pod adresem , do podejmowania decyzji dotyczących mojego leczenia medycznego, gdy nie będę zdolny(a) do świadomego wyrażania woli. Pełnomocnik ten zobowiązany jest działać zgodnie ze wskazówkami zawartymi w niniejszym Testamencie Życia oraz kierować się moim dobrem.
Niniejszy Testament Życia obowiązuje od dnia jego podpisania i pozostaje w mocy do czasu jego pisemnego odwołania przez testatora. Oświadczam, że świadomie i dobrowolnie sporządzam ten dokument w pełnej zdolności do podejmowania decyzji.
Testament Życia może zostać odwołany lub zmieniony w dowolnym momencie poprzez pisemne oświadczenie złożone w obecności co najmniej jednego świadka. Dokument niniejszy sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla testatora i wyznaczonego pełnomocnika. Dokument ten został sporządzony w obecności dwóch świadków, którzy poświadczają moją zdolność do świadomego i dobrowolnego działania.
Niniejszy formularz ma charakter wyłącznie informacyjny i poglądowy. Nie stanowi porady prawnej ani dokumentu o mocy prawnie wiążącej w rozumieniu przepisów prawa polskiego. W celu nadania oświadczeniu woli pełnej skuteczności prawnej zaleca się konsultację z radcą prawnym lub adwokatem oraz ewentualne poświadczenie notarialne. Informacje zawarte w dokumencie opracowano na podstawie ogólnodostępnych wytycznych; rejestrdawcow.pl nie ponosi odpowiedzialności za skutki wynikające z samodzielnego użycia niniejszego formularza.