TESTAMENT ŻYCIA

Ja, niżej podpisany/a , urodzony/a , zamieszkały/a , oświadczam, że sporządzam niniejszy Testament Życia, który stanowi moją wyraźną wolę dotyczącą opieki medycznej i decyzji terapeutycznych w przypadku, gdybym nie był(a) w stanie świadomie i samodzielnie podejmować decyzji w tej materii.

§ 1. Zaniechanie terapii podtrzymującej życie

W przypadku, gdybym cierpiał(a) na chorobę terminalną, nieuleczalną lub znajdował(a) się w stanie trwałej nieświadomości, niniejszym oświadczam, że nie życzę sobie podejmowania, kontynuowania ani wdrażania terapii podtrzymującej życie, o ile jej zastosowanie miałoby na celu jedynie przedłużenie procesu umierania. Do procedur tych zaliczam w szczególności:

• resuscytację krążeniowo-oddechową (CPR),
• sztuczne podtrzymywanie funkcji oddechowych przy użyciu respiratora,
• karmienie i nawadnianie dojelitowe lub pozajelitowe,
• dializę,
• jakiekolwiek inne formy intensywnej terapii mające na celu przedłużenie życia.

§ 2. Leczenie paliatywne i uśmierzanie bólu

Zgadzam się na stosowanie wszelkich zabiegów mających na celu łagodzenie bólu i cierpienia, nawet jeśli ich skutkiem ubocznym może być skrócenie mojego życia. Do tych zabiegów zaliczam podawanie leków przeciwbólowych, sedację oraz inne formy terapii paliatywnej.

§ 3. Zgoda na odstąpienie od terapii

Zgadzam się, aby lekarze, po konsultacji z moją rodziną i/lub wyznaczonym pełnomocnikiem medycznym, mogli odstąpić od terapii, która według obecnego stanu wiedzy medycznej nie przyniesie mi korzyści zdrowotnych i będzie jedynie przedłużać moje życie w stanie braku świadomości lub nieuleczalnej choroby.

Sekcja: Zgoda na pobranie narządów i tkanek

Zdaję sobie sprawę, że narządy mogą być pobrane dopiero po stwierdzeniu nieodwracalnej utraty wszystkich funkcji mózgu (śmierć mózgu) przy zachowanym układzie krążenia i sztucznej wentylacji. W związku z tym, jeżeli dawstwo narządów będzie medycznie możliwe, wyrażam zgodę na przeprowadzenie intensywnych działań medycznych w celu stwierdzenia śmierci mózgu oraz późniejszego pobrania narządów, zgodnie z wytycznymi Komisji Lekarskiej.

Równocześnie zgadzam się na wdrożenie wszelkich niezbędnych środków medycznych w celu zabezpieczenia narządów do momentu ich pobrania.

Jeżeli chcesz ograniczyć czas trwania intensywnej terapii, pamiętaj, że: Intensywna terapia nie powinna być kontynuowana dłużej niż: ______________________ godzin.

Sekcja: Chęć oddania narządów i tkanek bez ograniczeń

Wyrażam zgodę na pobranie moich narządów i tkanek po mojej śmierci w celu przeszczepienia.

Jeżeli nie posiadam karty dawstwa narządów: Nie wypełniłem karty dawstwa narządów.

Jeżeli chcesz wykluczyć określone narządy i/lub tkanki z pobrania, wskaż je poniżej: Zezwalam na pobranie z wyjątkiem następujących narządów/tkanek: _____________________________________

Sekcja: Odmowa pobrania narządów i tkanek

Nie wyrażam zgody na pobranie moich narządów i tkanek po mojej śmierci w celu przeszczepienia.

Sekcja: Przekazanie decyzji innej osobie

Decyzję w sprawie pobrania narządów i tkanek przekazuję następującej osobie:

• Nazwisko, imię: _____________________________________________________
• Ulica, numer domu: __________________________________________________
• Kod pocztowy, miejscowość: ___________________________________________
• Numer telefonu (stacjonarny): __________________________________________
• Numer telefonu (komórkowy): _________________________________________
• Adres e-mail: _______________________________________________________

§ 4. Wyznaczenie pełnomocnika ds. decyzji medycznych

Upoważniam , zamieszkałego , do podejmowania decyzji dotyczących mojego leczenia medycznego, gdy nie będę zdolny(a) do świadomego wyrażania woli. Pełnomocnik ten powinien działać zgodnie z moimi wskazówkami zawartymi w niniejszym Testamencie Życia.

§ 5. Postanowienia końcowe

Niniejszy Testament Życia obowiązuje od dnia jego podpisania i pozostaje w mocy do czasu jego odwołania. Oświadczam, że świadomie i dobrowolnie sporządzam ten dokument w pełnej zdolności do podejmowania decyzji.

Testament Życia może zostać odwołany lub zmieniony w dowolnym momencie poprzez pisemne oświadczenie. Dokument ten został sporządzony w obecności dwóch świadków, którzy poświadczają moją zdolność do świadomego i dobrowolnego działania.