Ja, niżej podpisany/a , urodzony/a , zamieszkały/a , oświadczam, że sporządzam niniejszy Testament Życia, który stanowi moją wyraźną wolę dotyczącą opieki medycznej i decyzji terapeutycznych w przypadku, gdybym nie był(a) w stanie świadomie i samodzielnie podejmować decyzji w tej materii.
W przypadku, gdybym cierpiał(a) na chorobę terminalną, nieuleczalną lub znajdował(a) się w stanie trwałej nieświadomości, niniejszym oświadczam, że nie życzę sobie podejmowania, kontynuowania ani wdrażania terapii podtrzymującej życie, o ile jej zastosowanie miałoby na celu jedynie przedłużenie procesu umierania. Do procedur tych zaliczam w szczególności:
Zgadzam się na stosowanie wszelkich zabiegów mających na celu łagodzenie bólu i cierpienia, nawet jeśli ich skutkiem ubocznym może być skrócenie mojego życia. Do tych zabiegów zaliczam podawanie leków przeciwbólowych, sedację oraz inne formy terapii paliatywnej, zgodne z aktualnie obowiązującymi standardami medycyny.
Zgadzam się, aby lekarze, po konsultacji z moją rodziną i/lub wyznaczonym pełnomocnikiem medycznym, mogli odstąpić od terapii, która według obecnego stanu wiedzy medycznej nie przyniesie mi korzyści zdrowotnych i będzie jedynie przedłużać moje życie w stanie braku świadomości lub nieuleczalnej choroby terminalnej.
Upoważniam , zamieszkałego/ą pod adresem , do podejmowania decyzji dotyczących mojego leczenia medycznego, gdy nie będę zdolny(a) do świadomego wyrażania woli. Pełnomocnik ten zobowiązany jest działać zgodnie ze wskazówkami zawartymi w niniejszym Testamencie Życia oraz kierować się moim dobrem.
Niniejszy Testament Życia obowiązuje od dnia jego podpisania i pozostaje w mocy do czasu jego pisemnego odwołania przez testatora. Oświadczam, że świadomie i dobrowolnie sporządzam ten dokument w pełnej zdolności do podejmowania decyzji.
Testament Życia może zostać odwołany lub zmieniony w dowolnym momencie poprzez pisemne oświadczenie złożone w obecności co najmniej jednego świadka. Dokument niniejszy sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla testatora i wyznaczonego pełnomocnika.
Niniejszy formularz ma charakter wyłącznie informacyjny i pomocniczy. Stanowi wzorzec oświadczenia woli i nie jest dokumentem prawnie wiążącym sam w sobie. Jego treść nie zastępuje, nie wyczerpuje ani nie stanowi ekwiwalentu:
Serwis rejestrdawcow.pl udostępnia niniejszy formularz w dobrej wierze, wyłącznie w celach edukacyjnych i informacyjnych, działając na podstawie art. 14 ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. 2002 nr 144 poz. 1204 z późn. zm.). Serwis nie ponosi odpowiedzialności za skutki prawne wynikające z samodzielnego sporządzenia, podpisania lub wykorzystania niniejszego dokumentu bez uprzedniej konsultacji ze specjalistą.
Skuteczność prawna oświadczenia woli dotyczącego leczenia medycznego zależy od aktualnie obowiązujących przepisów prawa krajowego. W Rzeczypospolitej Polskiej kwestie te reguluje w szczególności ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (art. 32–34) oraz ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Użytkownik przyjmuje do wiadomości, że przepisy te mogą ulec zmianie.
Formularz TŻ/2025/PL · rejestrdawcow.pl · Niniejsze zastrzeżenie stanowi integralną część dokumentu i nie może być z niego usunięte.