TESTAMENT ŻYCIA

Ja, niżej podpisany/a , urodzony/a , zamieszkały/a , oświadczam, że sporządzam niniejszy Testament Życia, który stanowi moją wyraźną wolę dotyczącą opieki medycznej i decyzji terapeutycznych w przypadku, gdybym nie był(a) w stanie świadomie i samodzielnie podejmować decyzji w tej materii.

Niniejszy dokument jest oświadczeniem woli, które ma na celu zapewnienie, że moje życzenia dotyczące leczenia medycznego zostaną uwzględnione, jeśli nie będę zdolny(a) do ich samodzielnego wyrażenia. Dokument ten jest sporządzony zgodnie z moimi przekonaniami i wartościami.

§ 1. Zaniechanie terapii podtrzymującej życie

W przypadku, gdybym cierpiał(a) na chorobę terminalną, nieuleczalną lub znajdował(a) się w stanie trwałej nieświadomości, niniejszym oświadczam, że nie życzę sobie podejmowania, kontynuowania ani wdrażania terapii podtrzymującej życie, o ile jej zastosowanie miałoby na celu jedynie przedłużenie procesu umierania. Do procedur tych zaliczam w szczególności:

• resuscytację krążeniowo-oddechową (CPR),
• sztuczne podtrzymywanie funkcji oddechowych przy użyciu respiratora,
• karmienie i nawadnianie dojelitowe lub pozajelitowe,
• dializę,
• jakiekolwiek inne formy intensywnej terapii mające na celu przedłużenie życia.

§ 2. Leczenie paliatywne i uśmierzanie bólu

Zgadzam się na stosowanie wszelkich zabiegów mających na celu łagodzenie bólu i cierpienia, nawet jeśli ich skutkiem ubocznym może być skrócenie mojego życia. Do tych zabiegów zaliczam podawanie leków przeciwbólowych, sedację oraz inne formy terapii paliatywnej.

§ 3. Zgoda na odstąpienie od terapii

Zgadzam się, aby lekarze, po konsultacji z moją rodziną i/lub wyznaczonym pełnomocnikiem medycznym, mogli odstąpić od terapii, która według obecnego stanu wiedzy medycznej nie przyniesie mi korzyści zdrowotnych i będzie jedynie przedłużać moje życie w stanie braku świadomości lub nieuleczalnej choroby.

§ 4. Wyznaczenie pełnomocnika ds. decyzji medycznych

Upoważniam , zamieszkałego , do podejmowania decyzji dotyczących mojego leczenia medycznego, gdy nie będę zdolny(a) do świadomego wyrażania woli. Pełnomocnik ten powinien działać zgodnie z moimi wskazówkami zawartymi w niniejszym Testamencie Życia.

§ 5. Postanowienia końcowe

Niniejszy Testament Życia obowiązuje od dnia jego podpisania i pozostaje w mocy do czasu jego odwołania. Oświadczam, że świadomie i dobrowolnie sporządzam ten dokument w pełnej zdolności do podejmowania decyzji.

Testament Życia może zostać odwołany lub zmieniony w dowolnym momencie poprzez pisemne oświadczenie. Dokument ten został sporządzony w obecności dwóch świadków.